Raccordement 8b7391 BT Twello
0571 275 871
Plan een afspraak
Voornaam(verplicht)
Achternaam(verplicht)
Straatnaam en nummer(verplicht)
Postcode (verplicht)
Woonplaats(verplicht)
Telefoonnummer
Je e-mailadres (verplicht)
Geboortedatum
Beroep
Huisarts (verplicht)
Gynaecoloog
Verloskundige (verplicht) Burgerlijke Staat/woonsituatie(*) —Kies een optie—GehuwdSamenwonendAlleenstaandThuiswonend
Naam thuisfront in geval van Nood (verplicht)
Telefoonnummer thuisfront
Aanvullende informatie
1. Hoeveel weken bent u zwanger?
2. Wat is de uitgerekende datum?
3. Is dit de eerste zwangerschap? Ja, ga naar vraag 11Nee
4. Hoeveel kinderen heeft u?
5. Wat is de leeftijd van de kinderen?
6. Waar bent u bevallen? Thuis, sla vraag 7 en 8 overZiekenhuis, ga naar de volgende vraag
7. Ziekenhuis Poliklinisch, ga naar vraag 9Medische indicatie, ga naar de volgende vraag
8. Wat is de reden van de medisch indicatie?
9. Hoe verliep het herstel?
10. Ervaring vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en)?
11. Hoe verloopt de zwangerschap tot nu toe?
12. Zijn er bijzonderheden bij de zwangerschapscontrole? 13. Zijn één of meerdere bijzonderheden van toepassing? hartafwijking hartritmestoornis hoge bloeddruk schildklierafwijking Diabetes Mellitus (Suiker) Rug- en/of bekkenklachten Bloedarmoede Duizeligheid Vroegtijdige weeen Gebroken vliezen Extreem ondergewicht Extreem gewichtstoename Incontinentie urine en/of ontlasting Voorliggende placenta Probleem baarmoedermond Groeiachterstand baby Vaak harde buiken Beperkte fysieke activiteit Verminderde psychische gesteldheid
14. Overige bijzonderheden
15. Gebruikt u medicijnen? Ja, ik gebruik medicijnenNee, ga naar vraag 17
16. Waarvoor en welke medicijnen?
17. Bent u al eens geopereeerd? Ja, ik ben geopereerdNee, ik ben niet geopereerd. Ga naar vraag 19
18. Welke operaties?
19. Sport voor de zwangerschap? Ja, welke sportNee, geen sport
20. Doet u nog steeds aan sport? Ja, ik doe nu aan sportNee, ik doen nu niet aan sport
21. Zijn er bijzonderheden over de lichamelijke toestand en/of privé-omstandigheden die van belang zijn voor de Zwangerfit®-docent?
22. Wat zijn je verwachtingen ten aanzien van Zwangerfit®?
Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus Zwangerfit ® tijdens en/of na de zwangerschap.
Uw naam (verplicht)
E-mailadres (verplicht) Geslacht manvrouw Adres Postcode Plaats Telefoonnummer Geboortedatum
Bericht