Intake-formulier na Bevalling

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Straatnaam en huisnummer(verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats(verplicht)

Telefoonnummer

Je e-mailadres (verplicht)

Geboortedatum (dd/mm/jj)

Beroep

Huisarts (verplicht)

Gynaecoloog (indien van toepassing)

Verloskundige (verplicht)

Burgerlijke Staat/woonsituatie(*)
—Kies een optie—GehuwdSamenwonendAlleenstaandThuiswonend

Naam thuisfront in geval van nood

Telefoonnummer thuisfront

1. Naam van de baby:

maak een keuzejongenmeisje

2. Geboortedatum baby:

3. Hoe is de zwangerschap verlopen?

4. Hoe is de bevalling verlopen?

5. Waar bent u bevallen?
Thuis, ga naar vraag 8Ziekenhuis

6. Ziekenhuis
Poliklinisch, ga naar vraag 8Medische indicatie

7. Reden van medische indicatie:

8. Vink aan wat van toepassing is:
Ingeleid
Geknipt
Ingescheurd
Totaalruptuur
Tangverlossing
Vacuumpomp
Keizersnede met spoed
Keizersnede gepland

9. Hoe verliep het herstel?

10. Was het uw eerste bevalling?
Ja, eerste bevalling, ga naar vraag 14Nee, niet eerste bevalling

11. Hoeveelste zwangerschap?

12. Hoeveelste bevalling?

13. Leeftijd kind(eren)?

14. Zijn er een of meerdere bijzonderheden van toepassing?
Hartafwijking
Hartritmestoornis
Hoge bloeddruk
Bloedarmoede
Duizeligheid
Diabetes Mellitus (suiker)
Schildklierafwijking
Extreme gewichtstoename
Extreem ondergewicht
Weinig fysiek actief
Bloedingen / vloeien
Rug- en/of bekkenklachten
Verzakkingsklachten
Incontinentie urine
Incontinentie ontlasting
Verminderde psychische gesteldheid

15. Overige bijzonderheden?

16. Gebruikt u medicijnen?
Ja, ik gebruik medicijnenNee, ik gebruik geen medicijnen

17. Waarvoor en welke medicijnen?

18. Bent u al eens geopereerd?
Ja, ik ben geopereerdNee, ik ben niet geopereerd

19. Welke operaties?

20. Sport tijdens zwangerschap?
Ja, ik sport tijdens de zwangerschapNee, ik sport niet tijdens de zwangerschap

21. Welke sport?

22. Welke sport zou u, wanneer u weer volledig hersteld bent van de bevalling, willen uitoefenen?

23. Wat verwacht u van de ZwangerFit?

Zijn er bijzonderheden over de lichamelijke toestand en/of prive-omstandigheden die van belang zijn voor de ZwangerFit-docent?

Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit tijdens en/of na de bevalling.