Stel een vraag
Zwangerfit
  1. Intakeformulier Zwangerfit in de zwangerschap

    Velden gemerkt met een * zijn verplichte velden.
  2. Voornaam(*)
    Vuk hier uw voornaam in aub
  3. Achternaam(*)
    Vul hier uw achternaam in aub
  4. Straatnaam en nummer(*)
    Vul hier uw straatnaam en nummer in
  5. Postcode(*)
    Vul hier uw postcode in
  6. Woonplaats(*)
    Vul hier uw woonplaats in
  7. Geboortedatum(*)
    Vuk hier uw geboortedatum in
  8. Telefoon(*)
  9. E-mail(*)
    Invalid email address.
  10. Beroep
  11. Huisarts
  12. Gynaecoloog
  13. Verloskundige
  14. Naam thuisfront in geval van Nood(*)
    Invalid Input
  15. Telefoonnummer thuisfront(*)
    Telefoon Partner
  16. Burgerlijke Staat/woonsituatie(*)
    Vul hier uw woonsituatie in
  17.  
  1. Intakeformulier Zwangerfit in de zwangerschap deel 2

    Velden gemerkt met een * zijn verplichte velden.
  2. Hoeveel weken bent u nu zwanger?(*)
    Vul hier het aantal weken in die u nu zwanger bent.
  3. Wat is de uitgerekende datum?(*)
    Vul hier de datum in dat u uitgerekend bent
  4. Is dit Uw eerste zwangerschap?


    Invalid Input
  5. Hoe verliepen de vorige zwangerschappen en bevallingen
  6. Hoeveel kinderen heb u?
    Invalid Input
  7. Hoe oud is/zijn uw kinderen?
  8. Waar bent u bevallen?


  9. Ziekenhuis


  10. Medische Indicatie
  11. Vink aan wat voor u van toepassing is










  12. Hoe verliep het herstel? Waar heeft u lang last van gehouden, of heeft u nog last van?
  13. Hoe heeft u vorige bevalling(en) ervaren?
  14. Huidige zwangerschap
  15. Hoe verloopt de zwangerschap tot nu toe?
  16. Zijn er bijzonderheden bij de zwangerschapscontrole?
  17.  
  1. Intakeformulier Zwangerfit in de zwangerschap deel 3

    Velden gemerkt met een * zijn verplichte velden.
  2. Zijn een of meerdere bijzonderheden bij u van toepassing
















    Invalid Input
  3. Overige bijzonderheden
    Invalid Input
  4. Gebruikt U medicijnen?


    Invalid Input
  5. Waarvoor gebruikt u medicijnen?
    Invalid Input
  6. Bent U al eens geopereerd?


    Invalid Input
  7. Welke operaties?
    Invalid Input
  8. Deed u aan sport voor de zwangerschap?


    Invalid Input
  9. Doet u nog steeds aan sport in de zwangerschap?


    Invalid Input
  10. Zoja, aan welke sporten deed u?
    Invalid Input
  11. Zijn er verdere bijzonderheden over uw lichamelijke toestand of prive- omstandigheden te melden, die voor de Zwangerfitdocent van belang kunnen zijn?
    Invalid Input
  12. Wat zijn uw verwachtingen t.a.v. Zwangerfit begeleiding
    Invalid Input
  13. Invalid Input
  14. Antispam(*)
    Antispam
      OpnieuwInvalid Input
  15.   

FYSIOTHERAPEUTISCH CENTRUM "DE BOOMBOSCH"

BEZOEK- EN CORRESPONDENTIEADRES

Raccordement 8b (naast station Twello)                  irq4

7391 BT Twello

 




Telefoon: 0571-275871
(Dit geldt voor alle vestigingen)


Emailadres: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.